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PREGUNTA |
CUMPLE |
NO CUMPLE |
NO APLICA |
| 1 |
Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento |
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| 2 |
Nombre, razón o denominación social del establecimiento |
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| 3 |
Título del documento |
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Lugar y fecha en que se emite el documento |
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| 5 |
Acto autorizado |
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| 6 |
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado |
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| 7 |
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva |
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| 8 |
Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal) |
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| 9 |
Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso se asentarán los datos del médico tratante |
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| 10 |
Nombre completo y firma de dos testigos (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente) |
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| 11 |
Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan |
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100% |
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